【疫情思考】杨洪伟 | 大疫之后的健康服务体系建设——再谈区域卫生发展规划

一  为什么要重提实施区域卫生规划

我们今天重提实施区域卫生规划的政策建议，主要是基于以下几点考虑。

1、医疗卫生体系的问题始终没有解决

“目前我们的基本诊疗模式仍然是以到医院看病为主，是一个效率低下的落后模式。但是，这个模式在医改之后仍然在不断地加强。原来提到的以社区为主的分级诊疗模式没有实现。这背后的原因要深入的反思和考虑。这次武汉之所以引起大规模的交叉感染，与此有很大关系，值得下一步探讨。”[1]直白地说，就是：我们医疗卫生服务体系存在的问题始终没有得到根本的解决，这些问题仍然是：资源配置不合理，体系的整体效率和绩效水平不高。

2、发展阶段要求我们必须转变发展模式

2019年，我国的GDP总量接近100万亿人民币，人均GDP达到10000美元，尽管我们仍然是一个发展中大国，但就收入水平而言，我们已经进入了中高收入国家的行列。处于这样的发展阶段，我们的物质资本的积累水平早已超过了靠简单的增加投入、提高供方能力就可以推动发展的阶段。如果我们仍以提高供方能力的思路、以解决资源短缺问题的方式、依循简单的增加供方投入的路径来对待今天的问题，结果只能是事倍功半。回顾这几十年的发展历程，特别是2009年的医改启动后的历程，我们可以看到，卫生总费用的逐年提高，政府卫生投入力度持续加大，但卫生问题没有解决。这就是以上论断的最好证明。

为了解决中国的问题，世行、世界卫生组织的建议是：实施“以人为本的、整合的服务模式（People Certred and Integrated Care，PCIC）”。这是一种围绕居民及其家庭的健康需要组织服务的提供模式，这一模式有效运行的基础是强有力的基层卫生服务体系。这里，“整合”就是一个非常重要的环节，也是卫生改革的核心任务。正确理解并合理实施区域卫生规划，就可以很好地解决整合的问题。

3、区域卫生规划仍是一个可期待的政策选项

区域卫生规划是在一定的区域内，根据自然生态环境、社会经济发展、人群疾病负担、主要卫生问题和卫生服务需求等因素，确定卫生人力资源、物质资源的优化配置。他通过改善和提高区域内卫生服务质量和效率，向全体居民提供公平、有效的卫生服务。他的目的是从区域的实际出发，优化配置、有效利用资源，改善和提高医疗预防保健综合服务能力，逐步满足人民群众日益增长的健康需求。它是区域经济与社会发展规划的组成部分，是各级政府对卫生发展实施宏观调控的重要手段，是卫生资源合理配置的依据。他也是区域内医疗体系和机构建设的指导性、基础性的设计依据。从区域卫生规划的这种属性上看，只要我们坚持从人民群众的健康需求出发、坚持以需求确定产出和投入、强调系统的功能整合和整体效率、优化配置卫生资源，以“以人为本的、整合的服务模式”为特征的优质高效的医疗卫生服务体系是可以实现的。 

二  怎样理解区域卫生发展规划

1985年，我国政府与世界银行合作，实施了第三个世界银行贷款的卫生发展项目。项目旨在利用贷款在江西的九江、浙江的金华和陕西的宝鸡实施综合性区域卫生发展项目。自此，区域卫生规划的理念、理论和方法随着项目的实施而引入我国。几十年来，我们始终把区域卫生规划作为政府对卫生发展实施宏观调控的重要手段和卫生资源合理配置的重要依据来开展研究，探索实践，可以说取得了丰富的成果。但是，我们却很难说他对卫生事业的科学发展发挥了多说作用。这主要是由于我们没有充分认识和全面发挥区域卫生规划的功能。今天，当我们重提这一政策主张的时候，我们应该怎样认识他呢？主要有以下两点。

1、他可以促使我们形成以需求决定供给和供给模式的思维方式

我们在经历了长时期的计划经济体制和较长时间的以增加供方投入驱动发展的阶段，形成了一定的思维惯性。我们在今天重提区域卫生规划，就是强调：区域卫生规划不仅是具有原则性的宏观指导的文件，更是具有体系构建和机构建设的指导性、基础性的设计依据。这要求我们摒弃供方投入的思维，形成从需方入手寻求区域卫生服务体系设计、资源配置和机构建设方案的思路。

2、他可以促使我们形成以体制机制创新推动发展的发展模式

这话听起来很大，但在我们所讨论的问题上，就是用好区域卫生规划，努力实现好体系内各类机构的合理设置和功能“整合”，改进服务模式，提高体系的整体效率；就是以体制机制创新推动整合、改进模式、提高效率，实现卫生事业的良性发展。

形成上述思维方式和发展模式，要求我们进行一些根本性的、也是艰难的改变，因为他真的跟我们熟悉的思维方式和行为方式不一样。

三  怎样在新时期实施好区域卫生发展规划

用好区域卫生规划，就要使这个规划能够提供以下几个主要方面信息，发挥“宏观指导”和“设计依据”的功能。

1、需求分析：区域内居民健康总需求，并将这种需求转化为各种医疗卫生服务，形成需求类别（包括应急响应）和数量；

2、体系构成：区域内的服务体系由几类机构构成，机构类别与需求类别相对应，确定各类机构的功能；

3、机构分布：根据区域内条件、人群分布以及服务需求数量，提出不同类别的机构的数量及地理分布位置；

4、配置标准：各类机构的人力资源和装备的配置标准；

5、功能整合：各类机构间的功能衔接和服务整合路径。

在当前的形势下，实施好区域卫生规划还应注意以下几个问题：

1、在规划时，要充分利用现代科学技术和理论，如：地理信息系统（服务区域划分）、人群移动模式研究及可视技术等等；

2、在规划时，要特别注意机构功能的衔接和服务的整合，这是新时期区域卫生规划的显著特征；

3、在规划时，要淡化医疗机构的等级，重视医疗机构承担的功能和提供的服务；

4、区域卫生规划应该与医院的设计规范和建设标准很好地衔接，充分体现“设计依据”的功能。

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