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by Randy Glasbergen
新冠肺炎疫情极大地提高了人们的公共卫生意识，其中最重要的事情之一就是让大家深刻认识到了洗手的重要性。
根据百度指数趋势图来看，“洗手”这一关键词的日均搜索量从今年1月20日左右开始出现突增，至今仍维持着较高的热度。
图1 “洗手”的搜索量在新冠肺炎疫情期间猛增
（数据来源：百度指数）
自疫情爆发至今，几乎每天我们都能从官方媒体或自媒体中看到对“如何洗手”的科普。
图2 各媒体平台积极宣传普及“如何洗手”
（图片来源：微博及微信平台）
老年人作为易感高危人群，勤洗手的重要性无需多言。民政部发布的《养老机构新型冠状病毒的肺炎疫情防控指南（第二版）》中就专门指出，要“倡导老年人勤洗手”。
简言之，疫情防控的第一步就是洗手。
1
洗手是养老机构院内感染控制的基础
事实上，抛开此次新冠肺炎疫情的特殊性不谈，单从养老机构的感染控制来讲，洗手也是重中之重。
日本厚生劳动省发布的《养老机构感染控制手册（2019年修订版）》中指出，感染控制的三大支柱是：消除病原体（感染源），阻断传播途径，改善宿主抵抗力。
图3 感染控制的三大支柱（资料来源：参考文献[4]）
其中“阻断传播途径”是防止感染扩散的重要措施。而为了切断养老院的传播途径，必须注意以下三点：
! ! 不要带入病原体 ! !
! ! 不要带出病原体 ! !
! ! 不要传播病原体 ! !
目前由于疫情原因，全国养老院都实施了封闭式管理。这一举措可以有效地减少病原体的带入和带出。那么剩下要做的，就是减少院内传播。
图4 封闭式管理减少了病原体的带入和带出，减少院内传播成为重头戏（图片来源：作者自绘）
洗手对于减少直接接触传播的院内感染很重要[3][6][7]。特别是对于养老院的工作人员，因为他/她们每天都与老人长时间接触，应规范其洗手行为，保证手卫生，从而有效地防止交叉感染[3]。
2
规范化的洗手行为并不容易做到
规范化的洗手行为是指在护理过程中工作人员在必要的时候按照规定的要求洗手（或进行手消毒）[7]。
民政部《养老机构新型冠状病毒的肺炎疫情防控指南（第二版）》建议，养老机构工作人员“上岗前做好戴口罩、手消毒等防护准备”，“在接触每位老年人前、后，均应当洗手或手消毒”。
图5 民政部养老机构疫情防控指南中对工作人员规范化洗手的要求
（资料来源：参考文献[1]）
北京市地标《养老机构院内感染控制规范》中提到，“服务人员在进行操作前后”应正确洗手。
日本《养老机构感染控制手册》指出，为了防止感染，必须进行彻底的“1护理1洗手”【1 ケア1 手洗い】。例如——
▫ 在协助老人用餐之前，护理人员必须要进行符合卫生规范的洗手，并给老人提供干净的餐具。
▫ 如果护理人员在为老人提供如厕协助后进行用餐协助，则必须用洗手液和自来水彻底洗手。
那么从养老院的空间环境设计角度来看，如何保障老人和工作人员勤洗手、洗好手呢？
一个显而易见的答案是：配个洗手池。
然而，洗手池常有，洗手行为并不一定常有。
图6 美国养老院卫生间中张贴着“Did you wash your hands（你洗手了吗）”的小提示
曾有研究表明，养老院工作人员的洗手依从性较低[15]。也就是说，许多工作人员在护理前后或过程中并没有按照规定的要求进行洗手（或手消毒）。究其原因，既有工作人员主观认识的不足，也有养老设施客观条件的局限[15]。
3
洗手环境影响着洗手的意愿和行为
现有研究证据指出，洗手环境会显著影响洗手行为的发生[6][9][12][13]。
出于各种各样不利的环境因素，医疗护理机构中工作人员不愿洗手。这些阻碍洗手的环境因素包括但不限于：
╳ 洗手台/洗手池的数量不足
╳ 洗手台/洗手池的可见度和可及性不佳
╳ 洗手设施难以使用
╳ 皂液器的数量不足或位置不佳
╳ 水温过低或过高
╳ 水龙头陈旧或不便
╳ 没有合适的干手设备（或擦手纸）
一项针对日本41家养老机构护理人员洗手行为的调查表明，合适的洗手设施（例如房间中同时设有洗手池和洗手液）会使工作人员的洗手依从性更高[15]。
而一些对医疗护理机构洗手行为的观察表明，洗手池和皂液器的数量和位置均会影响医护人员的手卫生状况[6][12]。
基于这些研究可知，要想促进人们勤洗手、洗好手，提供良好的洗手环境是重要因素。
然而从调研来看，目前一些养老院中的洗手环境并不乐观。
图7 一些养老机构的洗手环境并不乐观
到底该如何改善养老院的洗手环境呢？
4
养老院洗手环境设计的八个关键问题
事实上，许多国家的设计标准都对养老院洗手环境的设计有详细的要求。
例如，美国FGI设施指南协会针对养老院等长期护理机构的设计导则（以下简称FGI指南）中，与洗手环境相关的条文就有二十余条，内容不仅包括洗手台的位置、洗手池形式、水温，还对不同的设施类型及功能空间中的洗手台配置给出了具体的规定。
英国卫生部发布的医疗建筑系列指南中，也给出了若干针对不同类型医疗护理机构洗手环境的设计建议。
基于这些标准和指南，我们来谈谈与养老院洗手环境设计最相关的8个问题。
问题 1
哪些空间要有洗手台/洗手池？
研究表明，将洗手台/洗手池设置在护理工作大量发生的区域，并且设置在员工的视线之内，可促进洗手行为的开展，从而降低院内感染[11]。
在养老院中，老人房间是护理照料工作大量发生的地点之一。美国FGI指南中明确规定，养老院的每个老人房间（无论是否有专用的卫生间）都应配有洗手台/洗手池。
图8 老人房间内即使没有卫生间，也应配有洗手池
协助老人用餐也是护理人员最常开展的照料工作之一。因此，就餐、备餐空间附近也应设有洗手台/洗手池，不仅便于工作人员洗手，也有助于工作人员提醒和协助老人洗手。
图9 日本养老院的公共餐厅入口处通常设有洗手池
图10 瑞典养老院的备餐间内设有洗手池
开展物理治疗、作业治疗等康复活动的区域也应有洗手台/洗手池[11]。这是考虑到实地操作过程中工作人员会与老人有许多直接接触，有必要确保手卫生。
因此美国FGI指南中建议，每个独立的物理治疗室或作业治疗室均应有洗手台/洗手池，非独立的物理治疗或作业治疗区域可合用一个洗手台。
图11 美国养老院的康复治疗室设有洗手台
除了上述区域之外，工作人员在处理污物或垃圾时也会造成手部污染。英国老年人照料设施国家最低标准中指出，洗手设施应位于处理污物或医疗垃圾区域的显著位置。这样可以提示工作人员进行洗手，从而确保手卫生[10]。
图12 污物室内除污物池外还设有洗手池，便于工作人员保持手卫生
图13 污物室仅设有污物池，不利于保障手卫生
总的来说，在老人和护理人员经常开展活动、人员进出流动大、对清洁操作要求高的场所，为了减少接触传染，都宜设置洗手池。例如护理组团的公共起居厅，养老院主要出入口，备餐间、洗衣房等。
图14 日本养老院出入口门斗内设有洗手池，便于老人、来访人员进出时洗手
图15 美国养老院走廊中的休息交谈区附近设有洗手池
图16 瑞典养老院洗衣房熨衣、叠衣区附近设有洗手池
问题 2
需不需要洗手液/皂液器？
学习过正确洗手法的人都知道，不用洗手液（或肥皂）约等于没洗手。
日本《养老机构感染控制手册》指出，要用皂液洗手。民政部养老机构疫情防控指南指出，养老机构应“提供洗手液”。
然而从先前的调研来看，国内许多养老院确实容易忽视这个问题。【注：这与对运营成本的考虑密切相关，后文会进一步提到。】
图17 仅有洗手池，却未提供洗手液
这里需要说明一下，之所以强调采用洗手液而不是肥皂，是因为洗手液更有利于减少接触污染。所以国外标准会明确规定，养老设施的洗手台应有液体或泡沫皂液器。
图18 洗手池旁提供洗手液
图19 洗手池附近墙面设有皂液器
问题 3
如何考虑洗手液的形式和位置？
如前所述，洗手液或皂液器的位置不佳是降低工作人员洗手行为发生率的原因之一。参考世界卫生组织（WHO）《医疗机构手卫生指南》（以下简称WHO指南）中的建议，皂液器的位置应做到方便可及，应在其周围需留出足够的空间，且不要将其放置在柜体下方或其他妨碍自由使用的东西附近。
图20 皂液器的位置应在洗手池附近，做到伸手可及
常见的皂液器有按压式（放置在台面上）和壁挂式两种。这两种形式的优缺点如下[7]：
放在台面上的按压式皂液器——优点是摆放位置灵活，成本低；缺点是容易被拿走（甚至造成误食），且无法做到无接触式使用（因为需要用手按压）。
壁挂式皂液器——优点是更美观，不会被随意移动；缺点是安装位置不一定便于使用，且维护成本高。
当采用自动感应皂液器时，可做到无接触式使用，更加卫生。
图21 目前也有放在台面上的自动感应皂液器，摆放位置灵活的同时也可做到无接触使用（图片来源：ebay.com）
综合上述因素，建议皂液器的位置应能在使用洗手池时伸手可及，当有多个洗手池时，最好做到每个洗手池都能方便取用。同时在有条件的情况下，可优选自动感应皂液器，以减少接触造成的污染。
问题 4
需不需要干手机或纸巾？
其实是很需要的。洗手后“完全擦干手”可防止细菌在手部潮湿的环境下滋生，因而也是必要环节[7]。民政部养老机构疫情防控指南中指出，养老机构应“提供抹手纸或干手机”。
道理虽然都清楚，但这其中涉及到成本的问题，有时国内的养老院很难做到（尤其是提供擦手纸巾）。曾有院方反映，老人会拿走纸巾（包括洗手液），也对管理方面带来了些许尴尬。
图22 洗手池附近并没有配干手设备或提供擦手纸巾
非常有趣的是，曾有研究发现，如果不提供干手设备（或纸巾），洗手行为的发生率也会降低[6]。而把纸巾放在更明显的位置，则能有效促进洗手行为[13]。
日本《养老机构感染控制手册》中明确提到，在养老院的洗手间应配有纸巾或一次性毛巾，切勿使用共用毛巾。
WHO指南认为，由于存在交叉感染的风险，应避免重复使用或共用毛巾。
美国FGI指南规定，洗手台应附设干手设备，且应做到不需要用手接触即可使用。干手设备和擦手纸巾的位置应从洗手池直接可及，以免手上带的水滴到地面或台面上。
图23 洗手池附近提供干手机或擦手纸巾
另一些研究认为，热风干燥的效果比用纸巾干燥差，因此理想的方式还是用纸巾擦干手，因为干手机需要更长的时间，人们会倾向于不用，有时并不能提供完全干燥，从而造成没有起到干手效果[7][13]。
图24 洗手池附近除设置皂液器外还应提供擦手纸巾
此外，FGI指南中也特别说明，对于一些特殊的照料群体（例如认知症老人），干手机可能会带来一定的安全问题。
图25 干手机存在噪音和电源暴露等问题，并不一定适合某些场所或特定老年群体
综上可知，最佳的干手方式还是一次性的擦手纸巾。宜采用纸巾机等设备将其封闭起来，防止灰尘或污垢，并确保能单张取用。
虽然从节约运营成本的角度来看，设施管理者可能并不倾向于提供纸巾。然而，尽管这样做确实有益于降低直接成本，但因疾病负担所带来的社会成本可能会更加可观[13]。
图26 提供纸巾会带来运营成本的提高，养老院在纸巾盒下贴了“节约用纸”提示语
问题 5
洗手台/洗手池的设计要注意什么？
首先，考虑到老人无障碍使用的需求，洗手台/洗手池下方不应设有柜体[11]。
图27 洗手池下部不设柜体，便于无障碍使用
其次，洗手池周围的积水会造成霉菌和细菌的产生。为了减少这一情况的发生，洗手池应采用防溅水的形式[11]，并可在水龙头安装起泡器。
洗手盆与台面的交接缝是最容易藏污纳垢的部位。洗手盆与台面的交接处应有防水密封并进行妥当的维护。美国FGI指南认为，不宜使用台下盆，因为交接处很难清洁。
图28 洗手台面容易出现积水，台下盆与台面交接处容易形成污垢
图29 一体式洗手盆规避了台盆与台面交接缝藏污纳垢的问题
问题 6
洗手池的供水温度如何考虑？
水温过冷会使人“畏惧”洗手，而水温过热则会有烫伤的风险。
目前国外标准建议养老机构的洗手池应提供恒定温度的水（或采用恒温龙头），一般控制在21.1~26.6摄氏度【由70~80华氏度换算得来】为宜。这一水温既能促进良好的洗手行为，也能限制供水管道中军团菌的潜在增长[11]。
当洗手池没有配置热水供应管道时，也可在洗手池下设置小厨宝，或采用即热式水龙头。
图30 采用即热式水龙头保障适宜的洗手水温
问题 7
是否有必要采用自动感应水龙头？
自动感应水龙头因能避免手部直接接触，确实对减少传播和交叉传染有好处，但也带来了成本的增加。日本《养老机构感染控制手册》认为，理想的是采用自动感应水龙头，或可用手腕、肘部开关的水龙头。【注：从实用性层面考虑，供员工和老人专门使用的水龙头还是以非感应式的为佳。】
图31 水龙头把手较长，便于用手腕开关
问题 8
洗手池数量不够、位置不当怎么办？
在应对突发的疫情时，往往难以对现有的洗手设施进行改造。如果很难改变现有洗手池的位置，或无法安装新的洗手池，则可以采取其他措施来帮助工作人员保持手卫生。常见的解决方案是提供免洗洗手液——使用酒精免洗洗手液并按照规定的程序洗手可以防止感染[3]。
增加免洗洗手液的供应对于促进洗手行为非常有效。免洗洗手液不需要洗手池、水或纸巾，可将其放置在工作人员需要使用的地方，或分装成小瓶供随身携带使用[15]。
图32 免洗洗手液器可灵活安装在各处，促进工作人员手消毒
当然，免洗洗手液的位置也需要仔细考虑。多项实证研究结果表明，免洗洗手液放置在以下地点，可提高洗手依从性[8][9]：
√ 房间出入口附近易于看到和使用的位置
√ 护理工作路径和护理操作开展地点附近
在考察国外养老院时，经常能发现免洗洗手液被放置在门厅服务台、员工出入口、护理站附近、公共走廊交叉口等位置。
图33 免洗洗手液位于员工出入口附近
图34 免洗洗手液位于电梯厅及电梯操作按钮附近
图35 免洗洗手液位于离开公共卫生间的必经路线上，并设有文字标识提醒员工洗手
图36 免洗洗手液位于护理站出入路径旁
图37 免洗洗手液位于公共走廊交叉口附近
图38 免洗洗手液位于公共餐厅入口处
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对今后养老院洗手环境设计的建议
对于养老机构而言，提供数量充足、位置恰当的洗手池，同时配置好皂液器、纸巾、免洗洗手液可以促进洗手行为的发生，进而显著减少院内感染。因此在养老院的设计过程中应充分考虑到不同人员、不同活动中洗手行为的需求，从而通过空间环境给予支持。
图39 良好的洗手环境对于养老院很重要
虽然洗手只是减少院内感染的方法之一，但在预算有限的情况下，配置洗手池是只需相对较小的投资即可获得更大好处的选择[14]。与其他硬件措施（比如配置空气净化系统、湿度调节设备）相比，把洗手环境设计好，已经是性价比非常高的举措。
正因如此，各国的标准指南才会非常强调，甚至要求养老项目的设计任务书中就应给出所需的洗手池、免洗洗手液器等设备的数量、位置和类型[11]。
目前国家正拟从此次疫情暴露出的问题出发，对养老设施设计标准展开局部修订。本文分析了一些国外研究成果及经验做法，虽然可作为参考，但更需要的是基于我国的实际情况开展更多层面的调查研究。毕竟有的时候并非不想做好，而是真有难处！
互动话题
养老院里（特别是疫情期间）
老人或员工洗手遇到过哪些困难？
大家是如何应对的呢？
欢迎大家留言探讨~
标准与我们息息相关
大家的参与是对标准研究最有力的支持！
图片来源：除特殊注明外，图片素材均来自于周燕珉工作室。
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关于这个专栏
专栏作者：林婧怡
清华大学工学博士/建筑学硕士/建筑学学士
研究方向为适老宜居环境设计及相关标准编制方法，同时也对养老设施的循证设计及使用后评估抱有浓厚兴趣。
师从周燕珉教授，近十年来专注于老年人建筑及住宅建筑研究，作为主要研究人员参与多项国家和部级科研课题工作，并参与完成养老及住宅设计研发项目十余项。
参编《老年人照料设施建筑设计标准》、《社区老年人日间照料中心标准设计样图》等国家及行业标准，著有《国内外养老服务设施建设发展经验研究》、《老年住宅》，参与编写《养老设施建筑设计详解（1、2卷）》、《中国老年宜居环境发展报告》、《住宅精细化设计II》等书籍，在专业期刊发表论文二十余篇。
专栏简介：开栏的话
养老设施需要什么样的设计标准？
我想这是一个人人都颇有兴趣，但又似乎很难一下说清的问题。
谈及“标准”，对于一线设计人员，脑中浮现的可能是“规范、强条……”；对于开发运营者，想到的也许是“审查、权威……”；对于政府，潜含的想法大概是“监管，底线……”。
标准的重要性毋庸置疑，然而长期以来，我们更多是以被动的姿态在感知它、议论它。
开设这个专栏，则是想为大家提供一些更主动的视角来探讨它、研究它。
依托自身的研究积累，结合近年来跟随周燕珉教授参与标准编制工作的实践经历，我希望借助专栏文章的形式，围绕“标准”这一主题，和大家分享一些个人研究成果与感悟。
比如：
· 为何养老标准里会规定这些内容？背后的理由/证据是什么？
· 国外的养老标准都有哪些？和我国有什么区别？
· 为何有时弄不明白标准表达的是什么意思？
· 标准如何才能更好地对养老项目的开发设计起到作用？
相信大家对于“标准”也有着各种复杂的心情，也许是迷惑，也许是辛酸，也许是怅然……
不管怎样，特别希望能听到你们的心得与感受。
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