新冠病毒与城市 | 为何1918年大流感对某些城市的影响更大？

从证据出发谈新冠时期值得回顾的历史经验

图一、1918年流感期间芝加哥官员检查街道清洁工。图：Bettmann via Getty

多年以来，人们公认1918年的流感无差别地摧毁了其所到的每一处。但相关研究发现，其实这一疾病对某些城市的影响要大于其对其他城市的影响——对于同一城市中的不同人群也如是。如今新型冠状肺炎已正式成为流行病，在各城市的领导者们开始应对之时，值得回顾并理解在上一次大型疾病爆发时，哪些因素造就了城市防疫成果的不同。

为此，笔者回顾了过去十五年中的七个研究，这些研究关注能够解释1918年流感在美国不同城市中严重性不同的因素。相对而言令人振奋的消息是，这些因素大多都在城市短期可控的范围内，比如社交距离干预的类型和时机。其他关键因素则需较长时间来调整，例如空气污染以及社会健康差距等，但它们依然至关重要。

人们心中最理所当然的因素——人口数量——反而并未在其中起到关键作用。例如，纽约市相对顺利地应对了1918年的流感，这很大程度上要归功于强力且迅速的干预。（指出这一点并非鼓励人们去地铁上咳嗽！）

需要事先提醒读者的是：现在说新冠肺炎与1918年流感是同等严重的流行病还为时过早。而且2020年的世界也远不同于1918年，尤其是在流行病学知识和医药技术方面。由于这些研究重点关注美国城市，所以我们并不清楚其结论能否解释一个世纪以前的流感在其他全球城市的严重性。而且当然，很多因素对于个体和群体健康的影响是相似的。

在以上前提下，这些研究的主要结论如下：

社交距离干预和隔离效果显著

一些城市已经采取严格的措施来减缓感染的传播——这为医护工作者和医院准备接受新病例争取了宝贵的时间，也为疫苗的研制（虽然距离研制成功还很远）争取了时间。在美国，隔离区已在新罗谢尔附近设立，这一地区就位于纽约市外，而西雅图和旧金山已禁止大型公共集会。

在1918年流感期间，这一类型的地方干预对不同城市的应对成果影响深远。这一结论由一篇于2007年发表在 Journal of the American Medical Association (JAMA)的研究（参考文献1，请后台留言下载）得出。密歇根大学的Howard Markel带领的研究团队，研究了43个人口在十万以上的美国城市，从1918年九月到1919年二月的爆发高峰期采取的“非医药”干预措施。

Markel及其团队重点关注三种干预措施：关闭学校、取消公共集会（关闭酒吧，公共娱乐设施，取消体育赛事，以及其他大型室内集会），以及隔离（强制隔离）。所有这些措施都依法强制执行。

研究范围内的43个城市至少采取了其中一项措施。但是应对最好的城市同时采取了两种措施：关闭学校和限制公共集会。这两种措施双管齐下，有力地减少了由流感引起的“过量”死亡人数（定义为超过1910至1916年平均死亡人数的数量）。

研究者们总结道：

这些发现不同于传统认知中1918流感快速传播到每一个社区并杀死所到之处每一个人的观念。虽然这些城市社区并没有有效的疫苗或抗原，但是它们能够在流行病完全扫荡城市之前，组织并实施一系列经典公共健康干预措施，并因此经历了相对缓和的流行病时期。

及早干预至关重要

Markel和他的同事们还发现，城市实施干预的时机与干预的类型同样重要。较早实施干预的城市取得了更好的成果。城市越早干预，就越能延缓致死率峰值的到来，降低最高致死率，并减少总死亡人数。

纽约、圣路易斯和匹兹堡的经验证明了这一点：

纽约。由于其体量和人口密度，纽约看起来是1918年流感的绝佳目标。但是该市卫生部门及早反应，在流感致死率激增（定义为周度过量死亡率超过城市肺炎和流感死亡率基线两倍之时）到来之前11天就实施行为干预——包括严格的隔离措施以及错峰上下班。在一定程度上，由于这些及早且持续的干预，纽约市死亡率在东海岸城市中最低，在十万人中有452例过量死亡。

圣路易斯。相似地，圣路易斯及早采取多项干预措施，包括关闭学校和取消公共集会。这些措施开始于过量流感致死率激增之后一天，并持续了10周。同样，这些措施在一定程度上影响了防疫成果，在2007年的研究中，圣路易斯的防疫成果在43个城市中排名第七，在十万人中有358例过量死亡。

匹兹堡。与以上两个城市相反，匹兹堡在流感致死率激增后一周才禁止集会，并在几周后才关闭学校。其在短期后就开放公共集会这一举动使疫情更加危急。这些迟缓且不持续的措施在一定程度上导致匹兹堡的防疫成果在43个城市中排名最末，在十万人中有807例过量死亡。

研究者们认为：

延后干预，不论干预的持续时间和类型，通常都会导致最坏的结果。

持续干预同样重要

综上所述，干预的时机很重要。但干预的时长也是关键因素。以上案例表明，这一2007年JAMA上的研究发现，持续较长时间的城市干预措施与流感致死率的降低显著相关。

丹佛的案例证明了以上观点。丹佛反应较晚——在致死率激增的九天以后才开始干预。随后，早期的成果使城市产生了虚假的安全感，于是丹佛停止了一些干预措施，重新开放学校，放宽公共集会限制等。这导致疫情卷土重来，且致死率出现第二次激增。在一定程度上，由于干预措施不持续，丹佛的过量死亡率达到了631人每十万人。

图二、丹佛最初通过关闭学校和限制机会减缓了1918流感的传播，但当政策放宽时，病毒卷土重来，城市中出现了第二次致死率激增。图：Markel et al., 2007, JAMA

2007年发表于PNAS的另一篇研究（参考文献2，请后台留言下载）得出了相似的结论，认为城市需要及早并持续干预。这一研究将流行病学模型应用于16个城市，发现及早且持续的干预在某些城市（包括圣路易斯）可将传染率降低30%至50%。在太晚干预或太快结束干预的城市中，传染率只有较小幅度下降（10%至30%）。

总之，这一研究发现，干预的时机几乎解释了1918年流感期间疫情严重性差异的一半（44%），即使在控制了地方间基准健康差异等变量的前提下。但是这些措施需要长期执行；这一研究没有指出具体需要持续多长时间，但是建议持续干预至研制出有效疫苗，或“可能需要长达六个月”。他们总结道：

这一研究最重要的结论是，公共卫生干预的时机对于1918年流感时期不同城市秋季感染潮的走势有深远影响。较早干预的城市少量但显著地减少了总死亡人数。长期持续干预可大规模降低死亡人数峰值。

空气污染让事情更糟

知悉当地干预的时机和类型固然重要，因为城市可以相当直接迅速地作出控制。但在1918年，有个因素显著影响健康状况却一时难以改变——空气污染。

没错，城市的确常主张一些清洁空气政策（尤其是绿色建筑法规），其中某些倡议还可能有立竿见影的效果（如“无车日”）。但更多情况下，降低空气污染需要持续多年的政策干预和技术改进，同时区域电网的清洁度往往超出了一个城市的控制范围。

为了研究空气污染对1918年流感严重程度的影响，由卡内基梅隆大学的经济学家Karen Clay领导的研究小组从美国183个城市约10,000人那里收集了“过量”流感死亡病例数据，并分析了包括空气污染在内的一些潜在影响因素。尽管直觉上空气污染与呼吸系统疾病有关，但科学家直到最近才开始在两者之间建立经验联系。

由于1918年流感爆发时没有足够多的空气质量数据，研究者通过判断一个城市是否在大型燃煤电站的30英里半径范围内作为衡量空气污染替代方法。为了控制变量，他们还研究了靠近水电站的城市。

Clay及其同伴发现空气污染对1918年流感严重程度有明显影响，其导致超过6000个婴儿和超过23,700个全年龄段人口“过量”死亡。需要指出的是，空气污染仅对1918年的死亡率造成影响，却没有影响其余的研究年份（1915年至1925年），这表明两者之间存在密切联系。同时，研究者发现1918年（或其他年份）的死亡率与水力发电量之间没有联系。

研究者在2018年Journal of Economic History发表观点（参考文献3，请后台留言下载）：

从政策角度看，这些互补性的存在意味着，减排政策带来的可观的协同效益可能并未被传统的成本效益评估计算在内。

在一项2019年发表在Economics & Human Biology 的后续研究中（参考文献4，请后台留言下载），来自美国438个城市的更大样本中证实了他们的发现。其结论是，最靠近燃煤电厂的三分之一城市比最远离燃煤电厂的三分之一城市每万名居民“过量”死亡数多9例。即使根据不同城市间流感爆发前的基准健康率（例如婴儿死亡率）等因素作出调整之后，这种效果依然显著。因此进一步表明二者之间的密切联系。

社会差距也加剧了大流感的影响力

研究还发现了1918年流感的影响与社会差距之间的联系，在整个城市层面和单个社区层面同时存在。考虑到城市不平等和贫困程度，这并不令人意外，但无论是对大流行病的长期预防规划还是短期措施部署来说，记录这些很重要。

城市层面的发现来自Clay及其同伴。除了把流感严重程度和空气污染相联系，研究者还发现，在遭受大流感波及的城市中，婴儿死亡率高且识字率低的城市，流感“过量”死亡人数更多，而这些恰恰是健康和其他社会差距的指标。对于每个因素，排名前三分之一的城市与后三分之一的城市相比，每万名居民“过量”死亡数多出约21个。

正如研究者所说，“显然，低收入群体的不良健康状况能够解释贫困与大流行病死亡率之间的一些联系。”

于2016年发表于PNAS的一项研究（参考文献5，请后台留言下载），更加在社区层面上关注了这些联系。研究者对芝加哥在1918年秋季的七个星期内496个人口普查区域的数据进行了分析，发现随着文盲率每增加10％，流感和肺炎死亡率平均增加了32％——即使根据人口密度，就业，年龄进行调整之后也是如此。

同时，研究发现流感严重程度与房屋拥有率（通常是高收入的代表）之间存在负相关关系。也就是说，拥有房屋的芝加哥居民比没有房屋的居民要更少受到流感的影响，这进一步突出了结构性社会差异对大流行的影响。作者因此得出结论：

尽管该病毒具有高致命性，疫情并没有对城市范围内的所有人产生同等影响……

生活在贫困地区的人们的死亡率实际上要高得多，且疫情以时空依赖的方式传播。

令人意外的是，人口数量似乎与之无关

虽然疾病在人群中容易传播，但人口数量与1918年流感严重程度之间的联系并不像人们预期的那样直接。实际上，在大城市中，规模稍小的城市比稍大的城市的状况看起来更糟。

这一发现来自2011年发表于PLoS One的一项研究（参考文献6，请后台留言下载），该研究调查了美国最大的66个城市在1918年前后流感与肺炎死亡人数（以1920年的人口普查计算）。在样本中，人口数量对肺炎死亡率没有显着影响。但由于1918年流感，规模稍小的城市却拥有更高的流感死亡率。

其他研究也得出了类似的结论。前文提到的2007年PNAS研究（参考文献7，请后台留言下载）发现，1918年流感的额外死亡人数与人口数量或密度之间没有显著联系。对芝加哥的研究发现，流感传播速率与人口密度有关，而死亡率却与之无关。另一项2007年对英国城市的研究发现，流感率与居住聚集无关（尽管城市受到的打击比农村地区重）。

目前尚不清楚为何人口数量与1918年流感的死亡率没有密切联系。猜测之一是大城市里的拥挤可能会危害健康，但大城市拥有更多资源来解决这一问题：更高效的医院，更多的医疗服务，更好的信息网络。这一问题值得更多研究，但至少表明，高人口密度并不可怕，快速有效，持续的干预措施才能走出困境。

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