【作者简介】
周亚杰 1984-)，女，中国城市规划设计研究院高级城市规划师，中国城市规划学会会员。
张 娟 (1977-)，女，中国城市规划设计研究院教授级高级城市规划师，中国城市规划学会会员。
郭 枫 (1979-)，男，中国城市规划设计研究院高级城市规划师，中国城市规划学会会员。
【doi】10.11819/cpr20200909a
https://kns.cnki.net/kcms/detail/detail.aspx?dbcode=CAPJ&dbname=CAPJLAST&filename=CSGH20200909006&v=ZA9T%25mmd2F%25mmd2B8MSvZKp1QkA5ndSuZDRciYlSQt4bZb3fiXEzWOVpYDwowzUFjuS149RQZu
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【摘要】《城市公共服务设施规划标准》课题研究组结合新冠肺炎疫情防控过程中出现的情况和问题，对医疗卫生设施规划标准研究及时进行了总结和反思，发现：标准研究在强调分级设置医疗卫生设施、按照实际服务人口计算用地指标、对公立医院和社会办医院分别进行规定等方面的创新，有利于更好地应对突发公共卫生事件。但也存在以下不足：概念范围和指标数值未包含突发公共卫生事件发生时额外需要的设施及其指标，缺乏与其他公共服务设施规划标准的校核、从而不利于特殊时期设施的多功能应用，社区卫生服务中心的规划标准有待提升，以及疾病预防控制中心地位较低、规划建设标准滞后等。最后，对标准研究提出进一步完善的初步建议。
【关键词】医疗卫生设施；规划标准；突发公共卫生事件
EXPLORATION AND REFLECTION ON THE RESEARCH OF MEDICAL AND HEALTH FACILITIES PLANNING STANDARDS IN THE CASE OF COVID-19 EPIDEMIC
ABSTRACT：Based on the situation and problems in the prevention and control of COVID-19 epidemic, the research team of Standards for Urban Public Service Facilities Planning carries out timely summarization and reflections on the research of medical and health facilities planning standards. It is found that the standards have innovations in the aspects such as attaching importance to establishing medical and health facilities at different levels, setting up land use indicators according to the actual service population, and making separate provisions to public hospitals and social hospitals, which can lead to a better response to the public health emergency. However, there also are deficiencies: the concept and indicator system fail to include the additional facilities and indicators required by the public health emergency; the medical and health facilities planning standards are not checked with other public service facilities, which is not conducive to the multifunctional use of the facilities in the special time; the planning standards for community health service centers need to be improved; the CDC (Center for Disease Control and Prevention) has a lower status and its planning and construction standards lag behind. In the end, this paper puts forward some preliminary suggestions for the further improvement in the research of related standards.
KEYWORDS：medical and health facilities; planning standard; public health emergency
突如其来的新冠肺炎疫情(以下简称“疫情”)是对我国医疗卫生设施体系应急能力的极大考验，也是对城市医疗卫生设施规划标准的重大检验。2017年，根据住房和城乡建设部《关于印发〈2017年工程建设标准规范制订、修订计划〉的通知》(建标〔2016〕248号)的要求，包含医疗卫生设施在内的《城市公共服务设施规划标准》开始启动课题研究和修订，并于2018年形成研究报告和出台征求意见稿，目前处于最后的修改完善阶段。疫情发生后，医疗卫生设施规划标准研究组及时进行了校核和论证，发现研究中很多创新性探索在应对突发公共卫生事件上得到了有效验证，但依然存在不足。本文结合疫情防控过程中出现的情况和问题，对医疗卫生设施规划标准研究在应对突发公共卫生事件上的有益探索和不足之处进行总结和反思，并对其修改完善提出初步建议。
本次研究建议的城市医疗卫生设施规划标准包括一般规定、医院、基层医疗卫生设施和专业公共卫生设施4个部分。其中一般规定包括对医疗卫生设施的概念范围界定、分级分类设置要求和人均规划建设用地指标等内容。其他三部分内容则分别对医院、基层医疗卫生设施和专业公共卫生设施三大类医疗卫生设施的布局和设置、人均规划建设用地指标、单项建设用地指标等进行具体规定。
本次标准研究以下几个方面的创新探索在此次疫情防控过程中得到了有效验证：
首先，强调分级设置医疗卫生设施，有利于发挥不同层级设施尤其是基层医疗卫生设施的作用，高效、灵活地应对突发公共卫生事件(表1)。长期以来，我国居民就医倾向于去高等级医院，基层医疗卫生设施的使用率普遍偏低。据国家卫生健康委员会统计，2010—2018年间，我国社区卫生服务中心(站)的诊疗人次一直仅为医院的五分之一左右[1]。为此，我国近年来开始大力推动分级诊疗制度建设。2015年3月，国务院办公厅印发《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，提出要对医疗卫生机构“分级分类管理”[2]。同年9月印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，部署加快推进分级诊疗制度建设。本次标准研究提出“医疗卫生设施应根据服务人口范围分级设置，其中医院和专业公共卫生设施宜分为区域级、市级、县(区)级”，并要求所有城市均应按照服务人口规模和服务半径均衡配置社区卫生服务中心(站)，且社区卫生服务中心应独立占地；同时还对各类各层级设施的用地指标分别进行了规定，尤其对基层医疗卫生设施的用地面积和建筑面积进行了双重规定，从而为推进分级诊疗提供空间保障。新冠肺炎疫情发生后，武汉市政府分批确定了多家发热门诊和定点救治医院，多为省级医院、市级医院和区级医院等高等级医院。在恐慌情绪的作用下，大批发热病人在短时间内涌入各家定点医院进行检测和治疗，导致定点医院拥挤不堪，医疗资源挤兑现象严重，且大大提升了交叉感染风险。为此，1月24日武汉市政府发布了《武汉市新型肺炎防控指挥部通告(第7号)》，要求对发热病人进行分级诊疗，即将社区排查的发热病人先送至社区卫生服务中心进行筛选和分类，对于需要到发热门诊的病人，各区统一安排车辆送达指定发热门诊就诊，以减少定点医院的医疗压力。1月27日晚，央视的新闻报道中便展示了武汉推行分级诊疗立竿见影的效果，以服务近9万居民的武昌区水果湖街社区卫生服务中心为例，在一天内该中心收治了近20名发热病人，排查出两例疑似新冠肺炎病例并及时转诊。据《2018年武汉市卫生健康事业发展简报》统计，武汉全市共有社区卫生服务中心(站)421个，其数量是公布的61家发热门诊定点医疗机构的数倍[3]。将数量众多、分布广泛的社区卫生服务中心(站)作为疫情防控的第一道防线，采取“分布式接诊，集中式治疗”的策略，可以极大缓解定点医院的接诊压力，并有利于缩短就诊者的移动距离和降低交叉感染的风险。
▲表1 标准研究中“医疗卫生设施分类和设置规定”
Tab.1 “Classification and setting provisions of medical and health facilities” in the research of planning standards
注：▲表示应设置，○表示宜设置，△表示根据实际情况按需设置；中医类医院包括中医医院、中西医结合医院和民族医院；专科医院主要包括儿童、精神、传染病、妇产、肿瘤、职业病、口腔、康复等医院；副省级城市宜按照省会城市执行。
其次，强调按照医疗卫生设施的实际服务人口来计算用地指标，以适当提升高等级医院的用地指标，有利于缓解疫情发生时定点医院的空间紧张问题。城市的中心城区作为提供公共服务的区域中心，其高等级医疗卫生设施的服务对象不仅仅是中心城区的常住人口，而是全行政辖区内的所有城乡人口，省会城市、直辖市的高等级医院的服务范围更是辐射全省、周边省份甚至全国。如据北京市卫健委统计，2019年北京市医疗机构诊疗人次数超过2.6亿人次，其中外地来京患者约占三分之一[4]。又如据新闻报道，疫情过后、端午假期期间，武汉市的门诊量已基本恢复疫前水平，其中外地患者占据了门诊总量的三四成[5]。因此，仅按照传统规划方法中用城市中心城区人口规模来核算医疗卫生设施的用地规模显然难以满足需求。我国高等级医院普遍面临用地不足的问题，不得不以牺牲环境为代价，通过改扩建、提高容积率来缓解，如经过不断改扩建，武汉市同济医院容积率为2.7，建筑密度达65%，绿化率仅为10%[6]。疫情发生后，由于定点救治医院多为高等级医院，医院空间资源紧张的矛盾更加突出。2月7日，根据武汉全市定点医院的病床使用情况统计，28家定点医院中，22家医院的空床位数均为零[7]，由于按照“应收尽收”的原则竭尽所能加床，很多定点医院的已用床位数已经大于医院本身的开放床位，再加上武汉市主要医院的床均占地指标(68.47m2/床)本来就明显低于全国平均水平(82.01m2/床)[6]，用地空间局促的问题更加严重。而在湖北省的各县(县级市)，由于乡镇医院医疗条件有限，有发热症状的病人都是直接前往县里的医院就医，造成县的医院也超负荷运行。本次标准研究提出按照不同等级医院所服务范围的常住人口规模来计算用地指标，更加符合我国医疗服务的实际情况，可以有效提升高等级医院的用地指标。具体计算方法如下：区域级医院的服务范围一般为全省(部分可能含有周边省份)，因此用区域级医院的人均建设用地指标乘以全省人口规模来核算区域级医院的总用地规模；而市级医院的服务范围为全市，因此用市级医院的人均建设用地指标乘以全市域人口规模来核算市级医院的总用地规模；以此类推。对于服务范围更大的、超过本行政辖区的医院，各城市根据实际情况可在该指标的基础上适度增加(表2)。
单位：m2/人
▲表2 标准研究中“医院人均规划建设用地面积指标”
Tab.2 “Per capita area of planning and construction land in hospitals” in the research of planning standards
注：根据所在区域医疗卫生服务体系规划，部分地级市可预留区域级医院用地，部分县级市可预留市级医院用地；各级医院计算人口为服务范围内的常住人口；副省级城市宜按照省会城市执行，直辖市宜适度增加区域级医院人均用地指标。
再次，强调对公立医院和社会办医院的用地指标分别进行规定，既有利于建立高效统一的防疫体系，又兼顾了社会办医院的用地需求。为增加医疗服务资源的总量，建立竞争机制和提高服务效率，满足人民群众多样化的就医需求，国家鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。近年来，我国社会办医院迅速发展，从2010年到2018年，我国公立医院数量有所减少，而民营医院数量增长了两倍，床位数更是增长了3倍多(表3)。截至2018年底，全国共有医院3.3万家，其中民营医院近2.1万家，占比64％。三级和二级医院虽仍以公立医院为主，但占比不断下降，三级医院中公立医院占比由2010年的98.0％下降到2018年的88.8%，二级医院中公立医院占比由2010年的94.3％下降到2018年的66.1%。虽然民营医院数量增长迅猛，但公立医院的诊疗量仍以85％的比例占据绝对优势[1]。且通过此次疫情防控也可以看到，公立医院仍是抗击疫情的主力军，其稳定、高水平的医疗团队和高效统一的运转机制，在疫情防控中发挥了至关重要的作用。全国各省市确定的定点收治医院，都是大型公立医院，民营医院或缺乏资质、或干脆不愿收治病人。如从武汉红十字会领取了1.8万个KN95口罩的武汉仁爱医院，只有二级综合医院的资质，从1月23日起就不再接收发热病人。此次武汉市医疗服务整体力量严重不足，其中原因之一是武汉市公立医院占比显著低于全国。2017年武汉市有公立医院96家，民营医院258家，民营医院占比72.9%[8]，显著高于全国。此次标准研究提出兼顾公立医院和社会办医院的用地需求，参照《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》的要求及部分城市的调研情况，对各类各级公立医院及社会办医院的设置要求和用地指标分别进行规定，从而对二者的用地规模和比例进行调控。这样的创新性探索既能保障公立医院在我国医疗卫生服务体系中的主导地位，为应对突发公共卫生事件建立坚实可靠的屏障，也解决了社会办医院用地难的问题，满足在平时状态下人民群众多样化的就医需求。
▲表3 2010—2018年我国公立医院和民营医院机构数和床位数变化情况
Tab.3 Changes in the number of public hospitals and private hospitals and the number of beds in China from 2010 to 2018
资料来源：根据参考文献[1]数据整理。
疫情发生后武汉等城市暴露出的问题，也让研究组认识到目前的标准研究在应对突发公共卫生事件方面依然有不足之处，主要包括以下几个方面：
首先，研究中界定的医疗卫生设施的概念范围和规划建设用地指标是基于平时状态、常规发病概率下的，未包含突发公共卫生事件发生时的设施和指标。在概念范围上，本次标准研究界定的城市医疗卫生设施包括医院、基层医疗卫生设施和专业公共卫生设施，其中医院包括综合医院、中医类医院和专科医院，专科医院中包含传染病医院，但指的是常规发病概率下的传染病医院。在用地指标上，虽然研究提出根据各级设施的实际服务人口来计算指标，以提升高等级医院的用地规模，但按研究中的方法计算出的指标仍只是平时状态下的指标，缺乏对突发公共卫生事件发生时用地需求增加的考虑。在没有疫情的平时状态，我国传染病医院的空置率较高，据报道，湖北省的传染病医院平时有五成床位处于闲置状态[9]。“非典”后，全国兴建了许多大型传染病医院，但空置现象严重，造成了资源的浪费。如四川省第六人民医院为应对“非典”而建设的传染病医院，建成后未收治过一名“非典”病人，长期处于封闭闲置状态[10]。因此，以《传染病医院建设标准》(建标173-2016)为依据，本次标准研究对传染病医院的单项建设用地规模规定的指标较低，最大规模的传染病医院占地面积也仅为4.8～5.2hm2(表4)。这样的规定虽然足以应对平时传染病的防控和治疗需求，但难以满足突发公共卫生事件发生时的用地需求。在疫情大规模发生时，城市需要通过额外建设医院来应对突发情况，且建设规模远超过一般传染病医院的规模，如小汤山医院床位1600余张，占地面积约32hm2[11]；雷神山医院床位1600张，占地面积约22hm2[12]；火神山医院床位1000张，占地面积约8.2hm2[13]。
▲表4 标准研究中“传染病医院单项建设用地控制指标”
Tab.4 “Individual construction land control index of infectious disease hospital” in the research of planning standards
注：标准研究中规定——原则上各专科医院建设规模不宜大于表中的最大规模，特大城市和超大城市应在达到最大规模后进行增设，不建议超规模扩建。
其次，医疗卫生设施规划标准的研究缺乏与其他公共服务设施规划标准的校核，不利于特殊时期公共服务设施的多功能应用。2020年2月初，在疫情防控的关键时期，武汉市开始全面着手将会展中心、体育场馆、展览馆、学校等文化、体育和教育设施改造为“方舱医院”，集中收治新型冠状病毒感染的肺炎轻症患者，而定点医院则主攻救治重症患者。全市共建成16家方舱医院，可用床位13467张，至3月10日休舱共收治1.2万病例[14]。方舱医院的建设解决了轻症患者的收治难题，有效缓解了武汉市医疗资源紧张的状况，抑制了疫情的社会传播，被认为是遏制疫情蔓延的关键之举。长期以来，我国城市大型文化体育设施的建设标准和建设成本均较高，但许多场馆的使用率却较低，如我国多数城市会展场馆的使用率在20％左右，北京、上海、广州等几个一线城市也仅能达到40％左右[15]；我国多数体育场馆举办大型比赛和文艺演出的时间平均下来仅占全年可利用时间的10%～20％，其余时间向社会全面开放率仅占44％左右[16]。当突发公共卫生事件发生时，大型文化体育场馆更是多处于关闭状态，造成了空间资源的严重浪费。方舱医院的建设为城市公共服务设施的功能转换、实现多功能应用提供了全新思路。方舱医院运营与既有其他类型功能的公共服务设施之间具有强烈的互补效应，可以提升城市公共服务设施的综合使用率和经济效益。尽管方舱医院的概念并非在这次疫情中才首次出现，但其在我国城市中大规模建设使用还是首次，其规划建设标准也相对缺失。在本次标准研究过程中，各类公共服务设施的规划标准由若干个研究组分别进行研究，虽然各研究组在基本内容设置、总体指标等方面有所沟通和协调，但对公共服务设施功能转换方面的内容缺乏考虑。
再次，基层医疗卫生设施在疫情防控的使用中仍然存在问题，规划建设标准有待进一步提升。虽然国家大力推进分级诊疗制度，但是近两年我国基层医疗卫生设施的使用情况却愈发不乐观。2018年全国医疗卫生设施总诊疗人次达83.1亿人次，比上年增加1.3亿人次，但基层医疗卫生设施的诊疗人次却减少了0.2亿人次[1]。在武汉市也同样如此。早在2006年，武汉市就启动了双向转诊模式，即慢性病或常见病等疾病从高等级医院转诊给社区，而疑难杂症则从社区转诊到高等级医院。2015年，武汉市进一步提出社区首诊+双向转诊的模式，2016年又强调打造以医联体为主的分级诊疗模式。但10多年过去，分级诊疗模式的构建依然不理想。相较于2017年，2018年武汉全市的医院数量增加了44个，社区卫生服务设施却减少了35个；全市总诊疗人次增长了5.69％，其中医院诊疗人次增长最多，为7.41％，而基层医疗卫生设施诊疗人次增长最少，仅为2.49％；全市医院的病床使用率为94.22%，同比上升1.88％，而社区卫生服务设施病床使用率仅为39.99%，同比下降5.48％[3]。新冠肺炎疫情发生以来，虽然社区卫生服务中心发挥了很大作用，但也暴露出很多问题。首先，虽然武汉市启动对新冠肺炎的分级诊疗，但不少社区卫生服务中心并不具备对传染性疾病分筛、治疗的能力，如长动社区卫生服务中心附近的关山街第一社区卫生服务中心和卓刀泉街道社区医院都没有开诊的能力，因此筛查任务全都转移到长动卫生服务中心[17]。其次，由于用地规模有限，很多社区卫生服务中心(站)缺乏平时用于康复、疫情期间用于隔离观察的床位，据武汉市红十字会医院院长观察，在江汉区所辖的12家社区卫生服务中心里，有一半都没有开设病房，有一半是将病房改做养老院。即使设置了床位，由于隔离病房既要通风，又要和其他空间有相对封闭的隔离，社区卫生服务中心的空间也难以达到开设隔离病房的条件[17]。此外，不同于医院设有用于人流疏散和病患活动的开敞空间，社区卫生服务中心(站)虽满足了独立占地和用地规模的要求，但多临街设置，周边缺乏疏散和活动的开敞空间，不利于就诊等候人员的疏散和空气的流通；而社区卫生服务中心的就诊人员又以患有慢性病的老年人和打疫苗的婴幼儿等免疫力相对低下的人群为主，疫情期间更容易发生交叉感染。疫情发生后，对于基层医疗卫生设施不足、标准不够的质疑声不绝于耳。
最后，疫情暴露出我国疾病预防控制中心的地位较低、定位不明，规划建设标准相对滞后。我国于2001年开始建立以国家、省、地、县4级疾病预防控制中心为主体的疾病预防控制体系。“非典”之后，国务院提出用３年左右的时间建立健全突发公共卫生应急机制、疾病预防控制体系和卫生监督执法体系，全国各级疾控中心体系建设不断完善。但自此之后，疾控系统的改革停滞，疾控中心不断被边缘化，投入也大幅度下滑。2017年4月，疾控中心作为公益一类事业单位的“预防性体检收费”等3项收费还被取消，自此基层疾控中心彻底没有收入来源，完全依靠地方政府拨款，然而大部分地区财政保障不到位，机构运转举步维艰。近年来，我国疾控中心数量呈逐渐下降趋势，从2003年的3584家下降到2018年的3443家[1]。2019年医疗卫生系统改革，又有多地疾控中心被撤销，人员分流。此外，中国疾控中心一直是以“一流的疾控依赖一流的科研，一流的科研推动一流的疾控”为目标，长期以来长于研究而不善政策执行。疫情初期，疾控中心对疫情的应对不足，“有限人传人”“儿童不易感染”等言论和论文风波等，令公众深感质疑。本次标准研究虽然对不同等级城市的专业公共卫生设施的人均规划建设用地指标分别进行了规定，并根据服务人口规模，对包括疾病预防控制中心在内的各类专业公共卫生设施的单项建设用地指标分别进行了规定，但设定的用地标准是以《疾病预防控制中心建设标准》(建标127-2009)和《关于疾病预防控制中心机构编制标准的指导意见》(中央编办发〔2014〕2号)为主要依据，依据的标准编制时间较早，相对滞后。且我国目前疾控机构的定位尚不明确，疾控体系有待改革，规划标准也应根据改革进一步调整。
基于以上总结和反思，建议进一步完善医疗卫生设施规划标准研究，主要包括以下几个方面：
第一，完善医疗卫生服务设施的概念范围。标准研究中界定的医疗卫生设施应包括平时状态下的医疗卫生设施和突发公共卫生事件发生时增加的医疗卫生设施，其中增加的医疗卫生设施包括新建的集中收治病人的传染病医院以及由其他公共服务设施改建后医疗卫生设施。在用地指标中，将增加的医疗卫生设施的用地指标作为弹性指标，在原用地指标基础上增加弹性指标的数值，该数值应根据城市的等级和服务范围进行分级确定。以此标准为指导，各城市在编制规划时可以初步计算出需要为应对疫情而规划的战略留白用地的规模。此外，应进一步明确突发公共卫生事件发生时临时建设传染病医院的选址要求，如应避开人口密集地区和水源等可能造成危害的重要设施，选择对外交通条件良好、处于城市常年主导风向下风向地区等。
第二，加强医疗卫生设施规划标准与其他公共服务设施规划标准的对接和校核。建议将可以改建为医疗卫生设施的其他公共服务设施的用地指标纳入医疗卫生设施用地的弹性指标，包括可改建为方舱医院的大型文化体育设施、学校中的文化体育场馆等。此外，在文化、体育等公共服务设施的规划建设标准编制中，也应考虑在突发公共卫生事件发生时，设施如何能快速改建为方舱医院。建议国家尽快出台方舱医院的规划建设标准，为文化体育设施改建为方舱医院提供指导依据。
第三，进一步提升社区卫生服务中心(站)的规划建设标准。建议增加社区卫生服务中心(站)的用地面积指标，增加的指标首先用于设置一定规模的开敞空间，以便人员的疏散和促进空气的流通；同时应将发热门诊与其他门诊分开设置，以减少交叉感染；此外，还应设置一定数量的达到隔离要求的医疗床位，以满足疫情发生时的集中隔离需求。2020年4月30日，北京市卫健委提出在社区卫生服务中心设置一定数量的医疗床位，平时用于康复、临终关怀，出现疫情时可用于隔离观察[18]。另外，目前中国九成以上的社区医疗卫生服务中心都属于政府包办、全额事业单位拨款的模式。通过这次疫情可以看到，公共卫生应急管理体系还有待完善，基层卫生设施发挥的作用不够充分，未来这部分市场是否会向社会放开值得讨论和关注。
第四，关注疫情过后的疾控中心改革，完善疾控中心的用地规划标准。疫情防控过程中暴露出的问题，让人们认识到我国疾控体系改革已迫在眉睫。2020年2月27日，钟南山院士在广州市的疫情防控专场新闻通气会上表示：“我们CDC(疾病预防控制中心)的地位太低了，这是一个技术部门。CDC的特殊地位没有得到足够的重视，要一级一级上报”。5月24日，习近平总书记在参加第十三届全国人大三次会议湖北代表团审议时强调，“预防是最经济最有效的健康策略。要立足更精准更有效地防，优化完善疾病预防控制机构职能设置”。因此，未来应大力提升疾控中心的地位，明确其职能和定位，完善机构设置，并优化调整其用地规划标准和建设标准。2020年7月6日，国家卫健委发布了新一版《疾病预防控制中心建设标准》(征求意见稿)，对疾控中心的建设标准进行了调整优化。建议医疗卫生设施规划标准研究应时刻关注疾控中心改革动向，与疾控中心的建设标准进行衔接，对其用地规划标准进行相应的修改和完善。
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[20] 建标173-2016 传染病医院建设标准[S].
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新华社记者 程敏 摄
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原文始发于微信公众号（城市规划）：【Open Access】疫情下医疗卫生设施规划标准研究探索与反思
规划问道
